1. КариериМедицинска кариераМедицинско фактуриране и кодиранеМедицинско фактуриране и кодиране: Работа с Medicare и Medicare изпълнители
Медицинско таксуване и кодиране за манекени, 3-то издание

От Карън Смайли

На върха на правителствената купчина е най-големият държавен платец от всички тях: добър стар Medicare. Medicare се финансира от данъци за заплати, удържани от всеки зает американец. (Вероятно сте виждали съкращението FICA, което означава Закон за федералните осигурителни вноски, на вашата мъниста за заплащане. Това приспадане от FICA е това, което помага да се финансира Medicare.)

Всеки, който получи заплата, се задържа FICA, но не виждате дивидентите на тази инвестиция, докато всъщност не се класирате за Medicare. Ето как можете да разберете дали вие (или някакви пациенти във вашия кабинет) попадате в тази категория. Като цяло тези, които отговарят на условията за Medicare са

  • Юридически жители на САЩ, които са на 65 или повече години, които плащат на FICA поне десет години Хората, които страдат от бъбречно заболяване в краен стадий, които получават диализно лечение или са в списък на бъбречна трансплантация Лица, които отговарят на условията за социално осигуряване за инвалидност и страдат от трайно увреждане

Medicare има различни нива на покритие, наричани части. Покритието, което получава пациентът, се определя от това как този пациент е платил (или продължава да плаща) в плана. Ето кратък преглед:

  • Част А вече е платена чрез данъци върху заплатите на пациента. Част Б се изплаща чрез удръжки, обикновено от социалните осигуровки на пациента. Част В, добавена към програмата през 1997 г., позволява на лица, които отговарят на условията за Medicare, да се включат в планове за заместване на Medicare, предлагани от частни здравноосигурителни планове. Част Г, приета през 2006 г., е планът за наркотиците. Част D обхваща покритието с лекарства, отпускани по лекарско предписание.

Работа с претенции на Medicare

Мислете за Medicare като за мил, далечен роднина, който ви изпраща чек за 7 долара всяка година за вашия рожден ден. Не е наперен, но е надежден. С други думи, Medicare трябва да бъде най-предвидимият ви платец. Как така? Е, изящните хора в Medicare ви предоставят възможно най-много информация, така че да можете да си вършите работата ефективно (и те да си вършат работата).

Политиките и процедурите на Medicare са достъпни както на уебсайтовете на Центрове за Medicare & Medicaid Services (CMS), така и на всички уебсайтове на местните изпълнители. Medicare също така надеждно следва редакциите на Националната инициатива за правилно кодиране (NCCI) и разпознава модификаторите и плащанията, които се свързват с тях. Medicare в по-голямата си част дава възможност на доставчиците да знаят предварително какво да очакват.

Ето как се плаща на вашия доставчик с Medicare: Части A и B на Medicare (това, което се счита за „оригинално“ Medicare) се администрират чрез регионални изпълнители, които приемат и обработват исканията на Medicare в съответствие с правилата на Medicare. Професионалните доставчици, включително повечето лекари, се заплащат по част Б на графици за такси, които са достъпни на уебсайта на вашия местен изпълнител. Размерът на таксите се основава на уравнения за относителна стойност (RVU).

Получаване на Medicare одобрено

Преди доставчикът да може да получи плащане за лечение на пациент от Medicare, той трябва да кандидатства за одобрение на Medicare. Процесът на регистрация, за да станете доставчик на Medicare, отнема няколко седмици. Формулярите за записване са достъпни на уебсайта на CMS и можете да попълните повечето онлайн записвания. За да се запишат в Medicare, доставчиците трябва да са лицензирани професионалисти и да имат както национален идентификатор на доставчик (NPI), така и данъчен идентификационен номер (TIN). След приключване на регистрацията Medicare присвоява номер за достъп до транзакцията на доставчик (PTAN), който позволява на доставчиците да подават рекламации и да имат достъп за проверка на състоянието на заявките, които са в процес.

Доставчиците, които не са регистрирани в Medicare, не могат да подават претенции до Medicare, период. Големите организации често имат служители, които са специализирани в записването на платници, но ако работите за малка лекарска практика, може да сте отговорни за това, че полагате усилия за попълване на всички необходими документи, за да подготвите доставчика си Medicare.

Регистрирането в Medicare не означава автоматично, че доставчикът е участващ доставчик. Доставчик може да бъде регистриран в Medicare и да бъде това, което професионалистите наричат ​​не-номинално (неучастващо). Ако пациент посети нерегистриран доставчик, доставчикът не е длъжен да приеме надбавката за графика на такси като пълно заплащане. Вместо това доставчикът може да таксува до по-високо ниво, наречено ограничаваща такса и след това доставчикът ще трябва да таксува и събира плащания от пациента. Medicare възстановява на пациента 80 процента от надбавката за графика на таксите, но пациентът трябва да изплати останалите 20 процента от собствения си джоб. Понякога събирането от пациенти е трудно, най-малкото, затова доставчикът трябва да реши дали да участва с Medicare и да получи по-ниска такса директно от превозвача или да рискува да събере таксата си от пациента с малко по-висока цена.

Обработка на претенции на Medicare

След като вашият доставчик е добре да премине като доставчик на Medicare, можете да започнете обработка на рекламации. Вие изпращате всички претенции до местния изпълнител на Medicare, който ги обработва в съответствие с указанията и правилата за обработка на Medicare.

Когато никоя национална политика не се прилага за определена услуга, решението дали да покрие услугата може да се пада на местния изпълнител на Medicare или нещо, наречено фискален посредник, частна застрахователна компания, която служи като агент на федералното правителство в администрацията на Medicare.

Липсата на национална политика понякога се случва, когато е направена промяна по отношение на процедура. Процедурните модификации често са резултат от напредъка в медицината. Разработването на нови инструменти или оборудване, които могат да бъдат използвани от лекарите, може да доведе до нови процедурни кодекси, например. Първоначално тези артикули са представени от неуточнени кодове, които Medicare не подлежат на възстановяване. Впоследствие се добавят нови кодове за представяне на тези услуги или артикули.

По същия начин, когато искането е обработено неправилно, първоначалният процес на обжалване преминава през местния изпълнител, въпреки че процесът е еднакъв за всички региони.

Работа с изпълнители на Medicare

Когато мислите за Medicare, вероятно (или скоро) веднага се сещате за чадърната организация, Центровете за Medicare & Medicaid Services (CMS). За кого трябва да мислите са местните изпълнители на Medicare или фискалните посредници, защото това са хората, с които доставчиците се занимават директно.

Подаване на вашите претенции

Подавате вашите претенции до местния превозвач, който ги обработва. Всеки превозвач е длъжен да спазва указанията за обработка на Medicare, които помагат на изпълнителите да предоставят едно и също ниво на Medicare на всички доставчици. Всеки изпълнител на Medicare трябва да направи следното:

  • Приемете електронни заявления за рекламации Поддържайте телефонна линия на доставчик на интерактивен гласов отговор (IVR) Следвайте същите изисквания за навременно подаване на документи, определени от Medicare Извършвайте плащане според схемите на таксите на Medicare и правилата за навременно плащане Действайте по същия начин, когато става въпрос за комуникациите в Закона за здравната застраховка и преносимост (HIPAA) и спазвайте всички разпоредби на HIPAA

Независимо от кой изпълнител се обадите, винаги можете да очаквате процеса да следва следните стъпки:

  1. По искане на договора предоставяте PTAN на доставчика на доставчика (номер за достъп до транзакцията на доставчика), NPI на доставчика (национален идентификатор на доставчика) и последните пет цифри от TIN (данъчен идентификационен номер). Ще бъдете попитани за номера, името и датата на раждане на пациента, преди да бъде споделена привилегированата информация. След това можете да отправите искания или запитвания за конкретни членове.

Следвайки едни и същи протоколи за всеки един телефонен разговор, изпълнителите позволяват на Medicare да работи с по-голяма целесъобразност и ефективност при големия брой искове, които се подават ежедневно.

Независимо с коя правителствена програма се занимавате, работите с регионална или вероятно местна компания. Всеки от тези администратори има своя собствена информация за контакт (телефонен номер, електронен идентификационен номер на платеца и физически адрес).

Запознаване с вашия представител на Medicare

Всеки изпълнител на Medicare има на разположение представители на доставчика за помощ, когато не сте сигурни какво не е наред с подаден иск, но тези представители не могат да ви посъветват как да кодирате или как да таксувате. Те могат да ви насочат само към правилните ресурси, които ще ви помогнат да изплатите искането си.

Когато се обаждате на Medicare, уверете се, че имате следната информация под ръка:

  • PTAN - номерът, определен от Medicare на отделния доставчик NPI на доставчика, 10-цифрен номер на доставчик, издаден от CMS Последните пет цифри на TIN на доставчика, което е подобно на социалния осигурителен номер на даден човек Номер на пациента Medicare Името на пациента и датата на раждане Датата на връчване и таксуваната сума на въпросния иск